Dátum doručenia žiadosti:
(miesto pre úradný záznam)

Žiadosť o poskytnutie dotácie na podporu projektu v roku 2009
	
Názov projektu:
	
Program (číselné označenie):	 	
Gestor programu (uvádza sa názov príslušnej sekcie ministerstva):		
Podprogram (číselné označenie):		
Meno a priezvisko alebo názov
žiadateľa:	

Adresa trvalého pobytu, sídla alebo miesta podnikania žiadateľa
(ulica, číslo, PSČ, obec, okres, kraj):	

Právna forma žiadateľa:		
IČO žiadateľa
(právnické osoby, fyzické osoby - podnikatelia):	
	
 Číslo registrácie žiadateľa:*		
Štatutárny orgán žiadateľa (meno a priezvisko, funkcia):		
Kontaktná osoba (meno, priezvisko
číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa):		
Bankové spojenie
(číslo účtu, názov banky alebo pobočky zahraničnej banky, kód - numerický, swiftový):		
Celkový rozpočet projektu:	v eurách:	
Spolufinancovanie celkom:
iné zdroje: 
z toho - vlastné zdroje :	v eurách:                                	v %:                         	
	v eurách:	
	v eurách:	
Požadovaná dotácia :	v eurách:	

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné. Súhlasím so spracovaním osobných údajov v informačnom systéme a ich zverejnením na účely poskytovania dotácií.

V ......................................... dňa .............................................

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa	

* Vzťahuje sa na žiadateľa, ktorý sa zapisuje do obchodného registra alebo obdobného registra.

Popis projektu
	
Názov projektu:
	
Termín realizácie:		
Miesto realizácie/lokalita:		
Zámery, ciele a výsledky
projektu
(stručná charakteristika,
časový a vecný
harmonogram, účel, prínos):

		
Cieľové skupiny
(komu je projekt určený):

		
Odborný garant projektu
(meno, priezvisko, titul):		
Kontaktná osoba (meno, priezvisko, číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa):
		
Celkový rozpočet projektu :         	v eurách:	
Požadovaná dotácia :	v eurách:	

V ......................................... dňa .............................................

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa	

Celkový rozpočet projektu	
Názov projektu:	
I.	Náklady (výdavky):*	Celkový rozpočet	Požadovaná dotácia	
		v eurách:	v eurách:	

				

				

				

				

	I. spolu:			
II.	Výnosy (príjmy):*		x	
			x	
			x	
			x	
			x	
			x	
	II. spolu:		x	
III.	Iné zdroje krytia:*		x	
			x	
			x	
			x	
			x	
			x	
	III. spolu		x	
Rozdiel I. – (II. + III.)		x	

V ......................................... dňa .............................................

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa	

* V časti I. sa uvádzajú  všetky predpokladané náklady (výdavky) projektu, v časti II. a III. sa uvádzajú všetky predpokladané výnosy 
   (príjmy) a iné  zdroje financovania, ktorých súčasťou je na účely tejto prílohy aj požadovaná dotácia. 

Vyhlásenie

Podpísaný(á)štatutárny(a) zástupca(kyňa)..................................................................................
žiadateľa (meno žiadateľa/názov subjektu) .................................................................................................
ktorým je (právna forma)....................................................................................................................
so sídlom/adresou trvalého pobytu..............................................................................................
požadujúci dotáciu na projekt (názov projektu) ..................................................................................

vyhlasujem, že žiadateľ

1.	má na financovanie účelu, na ktorý je požadovaná dotácia, zabezpečené krytie nákladov z iných zdrojov najmenej vo výške 5 % z celkového rozpočtu projektu,
2.	voči nemu nie je vedené exekučné konanie a nie je v likvidácii (s výnimkou žiadateľa § 2 ods. 1 písm. c) a d) výnosu),
3.	má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom,
4.	má vysporiadané ostatné finančné vzťahy so štátnym rozpočtom, 
5.	nemá nedoplatky voči rozpočtom obcí,
6.	poskytuje/poskytne súčinnosť v štátnom štatistickom zisťovaní v oblasti kultúry podľa osobitného predpisu.
7.	uviedol v žiadosti o poskytnutie dotácie a v prílohách k žiadosti pravdivé, presné a úplné údaje. 

Súčasne vyhlasujem, že žiadateľ sa neuchádza paralelne o dotáciu na obsahovo identický projekt v iných programoch resp. podprogramoch grantového systému MK SR.

V .................................... dňa ....................

..............................................................                       ................................................................
          (odtlačok pečiatky žiadateľa)                                  (podpis štatutárneho zástupcu)

Formulár č. 5
Kontrolný list povinných náležitostí žiadosti
o poskytnutie dotácie z Grantového systému Ministerstva kultúry SR

označte poradové čísla dokumentov, ktoré na MK SR predkladáte
Poradové číslo	Názov dokumentu 
(povinnej náležitosti žiadosti)	Predkladám	
1.	žiadosť o poskytnutie dotácie (príloha č. 1 výnosu)		
2.	popis projektu (príloha č. 2 výnosu)		
3.	celkový rozpočet projektu (príloha č. 3 výnosu)		
4. *	doklad o právnej subjektivite alebo doklad preukazujúceho vznik právnickej osoby, s výnimkou žiadateľa podľa § 2 ods. 1 písm. c) a l) výnosu		
5. *	doklad preukazujúci oprávnenie prevádzkovať živnosť alebo iný doklad preukazujúci oprávnenie podnikať, ak je žiadateľom fyzická osoba - podnikateľ1)		
6. *	výpis z registra trestov nie starší ako tri mesiace ak je žiadateľom fyzická osoba – nepodnikateľ		
7.	doklad o zriadení účtu žiadateľa v banke alebo pobočke zahraničnej banky               (t.j. zmluva o zriadení účtu alebo potvrdenie banky o vedení účtu, ktorého názov musí byť v súlade s názvom žiadateľa), s výnimkou žiadateľa, ktorým je vyšší územný celok alebo obec. Zriadenie samostatného účtu nie je podmienkou.		
8.	potvrdenie príslušného konkurzného súdu o tom, že žiadateľ nie je  ku dňu predloženia žiadosti v konkurze alebo v reštrukturalizácii		
9.	potvrdenie správcu dane o tom, že správca dane neeviduje voči žiadateľovi nedoplatky voči štátnemu rozpočtu, s výnimkou správcu dane, ktorým je obec		

10.	potvrdenie Sociálnej poisťovne o tom, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky na poistnom na sociálne poistenie a na príspevkoch na starobné dôchodkové sporenie po lehote splatnosti nie staršie ako tri mesiace		

11.	potvrdenie zdravotných poisťovní o tom, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky na poistnom na povinné verejné zdravotné poistenie po lehote splatnosti nie staršie ako tri mesiace		

12.	potvrdenie príslušného inšpektorátu práce o tom, že žiadateľ neporušil zákaz nelegálneho zamestnávania nie staršie ako tri mesiace, ak je žiadateľom právnická osoba, fyzická osoba - podnikateľ alebo združenie podnikateľov 2)		
13. **	vyhlásenie o spolufinancovaní projektu		
14. **	vyhlásenie žiadateľa o tom, že má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom		
15. **	vyhlásenie žiadateľa o tom, že ku dňu predloženia žiadosti nie je v likvidácii                a nie je voči nemu vedené exekučné konanie, s výnimkou žiadateľa podľa § 2 ods. 1 písm. c) a d) 3)		
16. **	vyhlásenie žiadateľa o tom, že poskytuje/poskytne súčinnosť v štátnom štatistickom zisťovaní v oblasti kultúry podľa osobitného predpisu 4)		
17 **	vyhlásenie žiadateľa o tom, že má vysporiadané ostatné finančné vzťahy so štátnym rozpočtom		
18. **	vyhlásenie žiadateľa o tom, že nemá nedoplatky voči rozpočtom obcí		
19.	doklad o vlastníctve nehnuteľnosti, ak je predmetom financovania nehnuteľnosť		
1) § 10 ods. 2 zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov.
2)  Podľa § 6 ods. 3 písm. o) zákona č. 95/2000 Z. z. o inšpekcii práce a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov vydáva príslušný inšpektorát práce na účely poskytnutia štátnej pomoci potvrdenie o tom, že ku dňu požiadania nebolo zistené porušenie zákazu nelegálneho zamestnávania podľa § 3 ods.2 v nadväznosti na § 2 ods. 2, 3, 4, 5 zákona  č. 82/2005 Z. z. o nelegálnej práci a nelegálnom zamestnávaní, ktorý nadobudol účinnosť 1. 4. 2005.
3)  Napríklad zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 233/1995 Z. z. o súdnych exekútoroch a exekučnej činnosti	a o zmene a doplnení ďalších zákonov v znení neskorších predpisov.
4)  Zákon č. 540/2001 Z. z. o štátnej štatistike v znení zákona č. 215/2004 Z. z.
* 		Z dokumentov pod poradovými číslami 4., 5. a 6. predkladá žiadateľ len jeden, ktorý zodpovedá právnej forme žiadateľa.
** 	Vyhlásenia môžu byť jedným dokumentom.

	

Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu	

V ......................................... dňa...........................

Formulár č. 6
Podrobná charakteristika projektu:
Formulár vypĺňajú všetci žiadatelia 

termín realizácie projektu  

miesto realizácie projektu – pri podujatiach uviesť aj kapacitu sály, predpokladaný počet návštevníkov a pod., 

podrobný popis projektu - uviesť zámer, dramaturgiu resp. podrobný program podujatia (uviesť uvádzané diela, upozorniť na premiérové uvedenia, v prípade divadelnej inscenácie uviesť počet repríz), pri festivaloch a pri projektoch podprogramu 4.4 týmto spôsobom rozpísať jednotlivé aktivity v rámci podujatia 

umeleckí tvorcovia a účastníci projektu – uviesť, kto konkrétne sa na realizácii projektu podieľa (napríklad interpreti, účinkujúci umelci, súbory, režiséri, scénografi, vystavujúci umelci, kurátori, prednášatelia, lektori, účastníci odborných konferencií, pracovných partnerských stretnutí a pod.)

cieľové skupiny (komu je projekt určený)

spôsob financovania projektu – uviesť vlastné zdroje a ďalšie organizácie, inštitúcie a fondy, ktoré sa podieľajú na financovaní projektu, V prípade, ak sa vás to týka priložte doklad o spolufinancovaní (kópie akceptačných listov, zmluvy/dohody o finančnom zabezpečení a spolupráci iných subjektov a pod.), pri edukačných projektoch (tvorivé dielne, interpretačné kurzy a pod.) uviesť výšku účastníckeho poplatku  

plánovaná propagačná a reklamná činnosť

očakávaná efektivita z realizácie projektu, príjmy zo vstupného  

komentár k rozpočtu projektu – podrobne rozpracovať jednotlivé položky z rozpočtu tak, aby bol zrejmý spôsob, akým sú jednotlivé sumy vypočítané (napr. ODMENY AUTOROM a VÝKONNÝM UMELCOM – autor textu, autor hudby, interpreti, réžia a pod., osobitne rozpísať DOHODY o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru, UBYTOVANIE –  1 noc á 40,- EUR krát 300 účastníkov krát 9 nocí = 108 000,- EUR:). Položky rozpočtu v komentári musia byť pomenované rovnako ako vo formulári č 3.

                                           

 Špecifikácia projektu                            Formulár č. 7A
(periodická a neperiodická literatúra)

Žiadateľ:                                   .......................................................................................................................
Autor a názov projektu:          .......................................................................................................................
NEPERIODICKÁ PUBLIKÁCIA
Autor textovej časti	
.	

Autor obrazovej časti	

Spoluautori	

Spoločné vydanie s	

Stav spracovania rukopisu  	

Stav zabezpečenia licencie (pri preklade)	

Preklad:  1. uviesť východiskový jazyk 
               2. názov pôvodného diela 
               3. pôvodný vydavateľ	

Autor prekladu	

Cudzojazyčné resumé, uviesť aké	

1. vydanie/reedícia s uvedením roku posledného vydania	

	

Počet autorských hárkov	

Počet strán	

Druh papiera	

Druh väzby	

Formát	

Polep/Prebal	

Farebnosť	

Náklad	

Cena 1 ks výtlačku – uveďte bez DPH a poskytovaného rabatu)	
v EUR:	

Termín vydania	

A. Celkové náklady na projekt	
v EUR:	

B. Ďalšie zdroje krytia vrátane vlastných	
v EUR:	

C. Tržby	
v EUR:	

D. Rozdiel A- (B+C)	
v EUR:	

PERIODICKÁ PUBLIKÁCIA
Číslo registrácie	

Periodicita a počet dvojčísiel/ročne	

Ročník, vychádza od roku	

Šéfredaktor 	

Distribúcia (kto zabezpečuje)	

	

Rozsah (počet strán)	

Počet normostrán v čísle	

Formát	

Druh papiera	

Remitenda v %	

Rozsah inzercie v %	

Náklad	

Cena 1 ks výtlačku  – uveďte bez DPH a poskytnutého rabatu)	
v EUR:	

A. Celkové náklady na projekt	
v EUR:	

B. Ďalšie zdroje krytia vrátane vlastných	
v EUR:	

C. Tržby	
v EUR:	

D. Rozdiel A- (B+C)	
v EUR:	

Potvrdzuje sa pri predkladaní žiadosti:

Dátum, podpis štatutárneho zástupcu: 
Odtlačok pečiatky žiadateľa

	

cifikácia projektu                              Formulár 7B
vydanie CD nosiča

Žiadateľ:                                   .......................................................................................................................
Názov projektu:                        .......................................................................................................................

Dramaturgia CD
Autor(i) a názov diel,
prípadne spracovatelia a aranžéri	

Interpreti	

Producent	

Spoločné vydanie s	

1. vydanie/1. vydanie vôbec/ reedícia	

Zabezpečenie autorských práv	

Audio nahrávka
Termín vzniku nahrávky	

Miesto realizácie (štúdio)	

Zvuková réžia	

Hudobná réžia	

Celková minutáž 	

Mastering	

Poplatky SOZA	

Realizácia CD
Autori sprievodných textov (booklet, inlay card)	

Autor grafického návrhu	

Preklady	

foto	

Lisovanie 	

Spôsob balenia	

Náklad	

Termín vydania CD	

Výrobná cena  1 ks výtlačku  (cena bez DPH)	

Predajná cena 1 ks výtlačku  (uveďte bez DPH a poskytnutého rabatu)	

A. Celkové náklady na projekt	

B. Ďalšie zdroje krytia vrátane vlastných	

C. Tržby	

D. Rozdiel A- (B+C)	

	
Formulár 7B 
Špecifikácia projektu                        
vydanie CD nosiča

Žiadateľ:                                   .......................................................................................................................
Názov projektu:                        .......................................................................................................................

Dramaturgia CD
Autor(i) a názov diel,
prípadne spracovatelia a aranžéri		
Interpreti		
Producent		
Spoločné vydanie s		
1. vydanie/1. vydanie vôbec/ reedícia		
Zabezpečenie autorských práv		

Audio nahrávka
Termín vzniku nahrávky		
Miesto realizácie (štúdio)		
Zvuková réžia		
Hudobná réžia		
Celková minutáž 		
Mastering		
Poplatky SOZA	v EUR:	

Realizácia CD
Autori sprievodných textov (booklet, inlay card)		
Autor grafického návrhu		
Preklady		
foto		
Lisovanie 		
Spôsob balenia		
Náklad		
Termín vydania CD	v EUR:	
Výrobná cena  1 ks výtlačku  (cena bez DPH)	v EUR:	
Predajná cena 1 ks výtlačku  (uveďte bez DPH a poskytnutého rabatu)	v EUR:	

A. Celkové náklady na projekt	v EUR:	
B. Ďalšie zdroje krytia vrátane vlastných	v EUR:	
C. Tržby	v EUR:	
D. Rozdiel A- (B+C)	v EUR:	
Potvrdzuje sa pri predkladaní žiadosti:
		
Dátum, podpis štatutárneho zástupcu: 
Odtlačok pečiatky žiadateľa

Formulár č. 8

Prehľad 
o dotáciách pridelených žiadateľovi vo všetkých programoch a podprogramoch Grantového systému MK SR  za posledné 3 roky 

Rok	Grantový program č. 4	Názov projektu	Celkové náklady na projekt 
 skutočnosť*	Pridelená dotácia v Sk	

		

					

					

Spolu			

* Ak sa projekt nerealizoval do termínu podania žiadosti, uveďte plánované náklady na projekt

	
	
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu	

V ............................................................ dňa .......................................................

Formulár č. 9

Kontrolný list ďalších nevyhnutných náležitostí 
v zmysle § 3 ods. 2 písm. s) Výnosu Ministerstva kultúry Slovenskej republiky z 28. novembra 2008 č. MK-3925/2008-10/15583, ktorým sa mení výnos Ministerstva kultúry Slovenskej republiky z 26. augusta 2008 č. MK-3026/2008-10/11619 o poskytovaní dotácií v pôsobnosti Ministerstva kultúry Slovenskej republiky 

Poradové číslo	Názov prílohy	Predkladám	Poznámka	
1.	Podrobná charakteristika projektu  v požadovanej štruktúre (formulár č. 6)			
2.	Špecifikácia projektu pri vydavateľských projektoch: časopisoch, knižných publikáciách, zvukových a zvukovoobrazových nosičoch, zborníkoch a pod. 
 (formulár č. 7A a 7B			
3.	Prehľad o finančných prostriedkoch poskytnutých z Grantového systému MK SR za obdobie ostatných 3 rokov (formulár č. 8)			
4. 	Kontrolný list ďalších nevyhnutných náležitostí v zmysle podmienok  (formulár č. 9)			
5.	Odborný posudok k novému projektu alebo recenzie pri periodických aktivitách a reedíciách. Žiadateľ je povinný doložiť jednu z uvedených možností. 			
6.	Výsledky verejnej súťaže pri projektoch, ktorých výsledkom je realizácia výtvarného diela natrvalo umiestneného na verejnom priestranstve			
7. 	Propozície medzinárodnej súťaže			
8.	Demonahrávka a kópia licenčnej zmluvy  pri vydavateľských projektoch zvukových nahrávok a na výrobu ich rozmnoženín (CD nosič) 			
9.	Ukážka projektu (rukopisu) pri všetkých vydavateľských projektoch  neperiodickej tlače (1. vydania aj reedície mimo klasickej literatúry), 2 – 3 ilustrácie, fotografie, grafiky alebo iné ukážky obrazovej časti knihy (okrem renomovaných autorov)			
10.	2 - 5 čísiel časopisu pri periodickej tlači, pri nových projektoch maketa prvého čísla periodika			
11.	Autorský projekt, ukážka rukopisu a uzatvorená autorská zmluva pri projektoch na tvorbu (t. j. vytvorenie knižného diela)			

	

	
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu	

V ............................................................ dňa .......................................................