Kontrolný list povinných náležitostí žiadosti
o poskytnutie dotácie z Grantového systému Ministerstva kultúry SR

označte poradové čísla dokumentov, ktoré na MK SR predkladáte
Poradové číslo	Názov dokumentu 
(povinnej náležitosti žiadosti)	Predkladám	
1.	žiadosť o poskytnutie dotácie (príloha č. 1 výnosu)		
2.	popis projektu (príloha č. 2 výnosu)		
3.	celkový rozpočet projektu (príloha č. 3 výnosu)		
  4. *	doklad o právnej subjektivite alebo doklad preukazujúceho vznik právnickej osoby, s výnimkou žiadateľa podľa § 2 ods. 1 písm. c) a l) výnosu		
  5. *	doklad preukazujúci oprávnenie prevádzkovať živnosť alebo iný doklad preukazujúci oprávnenie podnikať, ak je žiadateľom fyzická osoba - podnikateľ1)		
  6. *	výpis z registra trestov nie starší ako tri mesiace ak je žiadateľom fyzická osoba – nepodnikatel		
7.	doklad o zriadení účtu žiadateľa v banke alebo pobočke zahraničnej banky               (t.j. zmluva o zriadení účtu alebo potvrdenie banky o vedení účtu, ktorého názov musí byť v súlade s názvom žiadateľa), s výnimkou žiadateľa, ktorým je vyšší územný celok alebo obec. Zriadenie samostatného účtu nie je podmienkou.		
8.	potvrdenie príslušného konkurzného súdu o tom, že žiadateľ nie je  ku dňu predloženia žiadosti v konkurze alebo v reštrukturalizácii		
9.	potvrdenie správcu dane o tom, že správca dane neeviduje voči žiadateľovi nedoplatky voči štátnemu rozpočtu, s výnimkou správcu dane, ktorým je obec		

10.	potvrdenie Sociálnej poisťovne o tom, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky na poistnom na sociálne poistenie a na príspevkoch na starobné dôchodkové sporenie po lehote splatnosti nie staršie ako tri mesiace		

11.	potvrdenie zdravotných poisťovní o tom, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky na poistnom na povinné verejné zdravotné poistenie po lehote splatnosti nie staršie ako tri mesiace		

12.	potvrdenie príslušného inšpektorátu práce o tom, že žiadateľ neporušil zákaz nelegálneho zamestnávania nie staršie ako tri mesiace, ak je žiadateľom právnická osoba, fyzická osoba - podnikateľ alebo združenie podnikateľov 2)		
     13. **	vyhlásenie o spolufinancovaní projektu		
     14. **	vyhlásenie žiadateľa o tom, že má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom		
      15. **	vyhlásenie žiadateľa o tom, že ku dňu predloženia žiadosti nie je v likvidácii                a nie je voči nemu vedené exekučné konanie, s výnimkou žiadateľa podľa § 2 ods. 1 písm. C) a d) 3)		
     16. **	vyhlásenie žiadateľa o tom, že poskytuje/poskytne súčinnosť v štátnom štatistickom zisťovaní v oblasti kultúry podľa osobitného predpisu 4)		
    17 **	vyhlásenie žiadateľa o tom, že má vysporiadané ostatné finančné vzťahy so štátnym rozpočtom		
     18. **	vyhlásenie žiadateľa o tom, že nemá nedoplatky voči rozpočtom obcí		
19.	doklad o vlastníctve nehnuteľnosti, ak je predmetom financovania nehnuteľnosť		

1) § 10 ods. 2 zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov.
2)  Podľa § 6 ods. 3 písm. o) zákona č. 95/2000 Z. z. o inšpekcii práce a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov vydáva príslušný inšpektorát práce na účely poskytnutia štátnej pomoci potvrdenie o tom, že ku dňu požiadania nebolo zistené porušenie zákazu nelegálneho zamestnávania podľa § 3 ods.2 v nadväznosti na § 2 ods. 2, 3, 4, 5 zákona  č. 82/2005 Z. z. o nelegálnej práci a nelegálnom zamestnávaní, ktorý nadobudol účinnosť 1. 4. 2005.
3)  Napríklad zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 233/1995 Z. z. o súdnych exekútoroch a exekučnej činnosti a o zmene a doplnení ďalších zákonov v znení neskorších predpisov.
4)  Zákon č. 540/2001 Z. z. o štátnej štatistike v znení zákona č. 215/2004 Z. z.
*    Z dokumentov pod poradovými číslami 4., 5. a 6. predkladá žiadateľ len jeden, ktorý zodpovedá právnej forme žiadateľa.
**  Vyhlásenia môžu byť jedným dokumentom.

	

Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu	

v ......................................... dňa...........................
Kontrolný list ostatných doplňujúcich náležitostí žiadosti
v zmysle § 3 ods. 2  písm. s  Výnosu Ministerstva kultúry Slovenskej republiky
 č. MK-3026/2008-10/11619 o poskytovaní dotácií v pôsobnosti Ministerstva kultúry SR (ďalej len „výnos“)

podprogram 6.2 Periodická tlač

Poradové číslo	Názov dokumentu
(doplňujúcej náležitosti žiadosti)	Predkladám	
1.	Doplňujúce údaje a technické parametre periodickej tlače		
2.	najmenej dve čísla z predchádzajúceho ročníka		
3.	pri nových projektoch 2 odborné posudky a maketa prvého čísla		
4.	pri elektronických periodikách maketa vznikajúcej web stránky resp. rozvojový plán existujúcej web stránky		

	

Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu	

V ............................................................ dňa ......................................................

Dátum doručenia žiadosti:
(miesto pre úradný záznam)

Žiadosť o poskytnutie dotácie na podporu projektu v roku 2009
	
Názov projektu:
	
Program (číselné označenie):	6	
Gestor programu (uvádza sa názov príslušnej sekcie ministerstva):		
Podprogram (číselné označenie):	6.2	
Meno a priezvisko alebo názov
žiadateľa:	

Adresa trvalého pobytu, sídla alebo miesta podnikania žiadateľa
(ulica, číslo, PSČ, obec, okres, kraj):	

Právna forma žiadateľa:		
IČO žiadateľa
(právnické osoby, fyzické osoby - podnikatelia):	
	
 Číslo registrácie žiadateľa:*		
Štatutárny orgán žiadateľa (meno a priezvisko, funkcia):		
Kontaktná osoba (meno, priezvisko
číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa):		
Bankové spojenie
(číslo účtu, názov banky alebo pobočky zahraničnej banky, kód - numerický, swiftový):		
Celkový rozpočet projektu:	v eurách:	
Spolufinancovanie celkom:
iné zdroje: 
z toho - vlastné zdroje :	v eurách:                                	v %:                         	
	v eurách:	
	v eurách:	
Požadovaná dotácia :	v eurách:	

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné. Súhlasím so spracovaním osobných údajov v informačnom systéme a ich zverejnením na účely poskytovania dotácií.

V ......................................... dňa .............................................

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa	

* Vzťahuje sa na žiadateľa, ktorý sa zapisuje do obchodného registra alebo obdobného registra.

Popis projektu
	
Názov projektu:
	
Termín realizácie:		
Miesto realizácie/lokalita:		
Zámery, ciele a výsledky
projektu
(stručná charakteristika,
časový a vecný
harmonogram, účel, prínos):

		
Cieľové skupiny
(komu je projekt určený):

		
Odborný garant projektu
(meno, priezvisko, titul):		
Kontaktná osoba (meno, priezvisko, číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa):
		
Celkový rozpočet projektu :         	v eurách:	
Požadovaná dotácia :	v eurách:	

V ......................................... dňa .............................................

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa	

Celkový rozpočet projektu	
Názov projektu:	
I.	Náklady (výdavky):*	Celkový rozpočet	Požadovaná dotácia	
		v eurách:	v eurách:	

				

				

				

				

	I. spolu:			
II.	Výnosy (príjmy):*		x	
			x	
			x	
			x	
			x	
			x	
	II. spolu:		x	
III.	Iné zdroje krytia:*		x	
			x	
			x	
			x	
			x	
			x	
	III. spolu		x	
Rozdiel I. – (II. + III.)		x	

V ......................................... dňa .............................................

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa	

* V časti I. sa uvádzajú  všetky predpokladané náklady (výdavky) projektu, v časti II. a III. sa uvádzajú všetky predpokladané výnosy 
   (príjmy) a iné  zdroje financovania, ktorých súčasťou je na účely tejto prílohy aj požadovaná dotácia.

.

Vyhlásenie

Podpísaný(á)štatutárny(a) zástupca(kyňa)..................................................................................
žiadateľa (meno žiadateľa/názov subjektu) .................................................................................................
ktorým je (právna forma)....................................................................................................................
so sídlom/adresou trvalého pobytu..............................................................................................
požadujúci dotáciu na projekt (názov projektu) ..................................................................................

vyhlasujem, že žiadateľ

1.	má na financovanie účelu, na ktorý je požadovaná dotácia, zabezpečené krytie nákladov z iných zdrojov najmenej vo výške 5 % z celkového rozpočtu projektu,
2.	voči nemu nie je vedené exekučné konanie a nie je v likvidácii (s výnimkou žiadateľa § 2 ods. 1 písm. c) a d) výnosu),
3.	má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom,
4.	má vysporiadané ostatné finančné vzťahy so štátnym rozpočtom, 
5.	nemá nedoplatky voči rozpočtom obcí,
6.	poskytuje/poskytne súčinnosť v štátnom štatistickom zisťovaní v oblasti kultúry podľa osobitného predpisu.
7.	uviedol v žiadosti o poskytnutie dotácie a v prílohách k žiadosti pravdivé, presné a úplné údaje. 

Súčasne vyhlasujem, že žiadateľ sa neuchádza paralelne o dotáciu na obsahovo identický projekt v iných programoch resp. podprogramoch grantového systému MK SR.

v .................................... dňa ....................

..............................................................                                               ................................................................
          (odtlačok pečiatky žiadateľa)                                                            (podpis štatutárneho zástupcu)

Doplňujúce údaje a technické parametre periodickej tlače
	
Názov periodika:
		
Iné periodiká žiadateľa:		
Jazyk vydania:                                                                                                                      		
Obsahová štruktúra periodika / zameranie:
		
Rozsah kultúrnych stránok / prílohy:        
		
Plán/zabezpečenie distribúcie: (kto ju zabezpečuje)
		
Šéfredaktor:	
		
Náklad:
		
Periodicita:
	
Denník
Týždenník
Dvojtýždenník
Mesačník
Dvojmesačník
Štvrťročník
Občasník
 Elektronické periodiká
	
Počet čísel za rok:
		
Počet dvojčísiel za rok:		
Formát:
		
Počet strán:
		
Farebnosť:		
Papier (g/m2): 		
Predajná cena (v eurách):		
Počet predplatiteľov:		
Počet odberateľov:		
Remitenda:
(v % na 1 číslo)

V .............................. dňa ............................

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa