Title: Príloha č
Author: bezakova
Last saved by: Beláňová Viera
Company: MKSR

Dátum doručenia žiadosti:
(miesto pre úradný záznam)

Žiadosť o poskytnutie dotácie na podporu projektu v roku 2009
Názov projektu:
Program (číselné označenie): |
Gestor programu (uvádza sa názov príslušnej sekcie ministerstva): |
Podprogram (číselné označenie): |

Meno a priezvisko alebo názov
žiadateľa:

Adresa trvalého pobytu, sídla alebo miesta podnikania žiadateľa
(ulica, číslo, PSČ, obec, okres, kraj):

Právna forma žiadateľa: |

IČO žiadateľa
(právnické osoby, fyzické osoby - podnikatelia):

Číslo registrácie žiadateľa:* |
Štatutárny orgán žiadateľa (meno a priezvisko, funkcia): |

Kontaktná osoba (meno, priezvisko
číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa):

Bankové spojenie
(číslo účtu, názov banky alebo pobočky zahraničnej banky, kód - numerický, swiftový):

Celkový rozpočet projektu: | v eurách:

Spolufinancovanie celkom:
iné zdroje: 
z toho - vlastné zdroje :

v eurách:

v %:

| v eurách:
| v eurách:
Požadovaná dotácia : | v eurách:

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné. Súhlasím so spracovaním osobných údajov v informačnom systéme a ich zverejnením na účely poskytovania dotácií.

V ......................................... dňa .............................................

Odtlačok pečiatky žiadateľa | Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa

* Vzťahuje sa na žiadateľa, ktorý sa zapisuje do obchodného registra alebo obdobného registra.

Popis projektu
Názov projektu:
Termín realizácie: |
Miesto realizácie/lokalita: |

Zámery, ciele a výsledky
projektu
(stručná charakteristika,
časový a vecný
harmonogram, účel, prínos):

Cieľové skupiny
(komu je projekt určený):

Odborný garant projektu
(meno, priezvisko, titul):

Kontaktná osoba (meno, priezvisko, číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa): |
Celkový rozpočet projektu : | v eurách:
Požadovaná dotácia : | v eurách:

V ......................................... dňa .............................................

Odtlačok pečiatky žiadateľa | Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa

Celkový rozpočet projektu
Názov projektu:
I. | Náklady (výdavky):* | Celkový rozpočet | Požadovaná dotácia
| | v eurách: | v eurách:
| I. spolu: | |
II. | Výnosy (príjmy):* | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| II. spolu: | | x
III. | Iné zdroje krytia:* | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| III. spolu | | x
Rozdiel I. – (II. + III.) | | x

V ......................................... dňa .............................................

Odtlačok pečiatky žiadateľa | Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa

* V časti I. sa uvádzajú  všetky predpokladané náklady (výdavky) projektu, v časti II. a III. sa uvádzajú všetky predpokladané výnosy 
   (príjmy) a iné  zdroje financovania.

Vyhlásenie

Podpísaný(á)štatutárny(a) zástupca(kyňa)..................................................................................
žiadateľa (meno žiadateľa/názov subjektu) .................................................................................................
ktorým je (právna forma)....................................................................................................................
so sídlom/adresou trvalého pobytu..............................................................................................
požadujúci dotáciu na projekt (názov projektu) ..................................................................................

vyhlasujem, že žiadateľ

1.	má na financovanie účelu, na ktorý je požadovaná dotácia, zabezpečené krytie nákladov z iných zdrojov najmenej vo výške 5 % z celkového rozpočtu projektu,
2.	voči nemu nie je vedené exekučné konanie a nie je v likvidácii (s výnimkou žiadateľa § 2 ods. 1 písm. c) a d) výnosu),
3.	má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom,
4.	má vysporiadané ostatné finančné vzťahy so štátnym rozpočtom, 
5.	nemá nedoplatky voči rozpočtom obcí,
6.	poskytuje/poskytne súčinnosť v štátnom štatistickom zisťovaní v oblasti kultúry podľa osobitného predpisu.
7.	uviedol v žiadosti o poskytnutie dotácie a v prílohách k žiadosti pravdivé, presné a úplné údaje. 

Súčasne vyhlasujem, že žiadateľ sa neuchádza paralelne o dotáciu na obsahovo identický projekt v iných programoch resp. podprogramoch grantového systému MK SR.

V .................................... dňa ....................

..............................................................                       ................................................................
          (odtlačok pečiatky žiadateľa)                                  (podpis štatutárneho zástupcu)

Kontrolný list povinných náležitostí žiadosti
o poskytnutie dotácie z Grantového systému Ministerstva kultúry SR
označte poradové čísla dokumentov, ktoré na MK SR predkladáte

Poradové číslo

Názov dokumentu 
(povinnej náležitosti žiadosti)

Predkladám

1. | žiadosť o poskytnutie dotácie (príloha č. 1 výnosu) |
2. | popis projektu (príloha č. 2 výnosu) |
3. | celkový rozpočet projektu (príloha č. 3 výnosu) |
4. * | doklad o právnej subjektivite alebo doklad preukazujúceho vznik právnickej osoby, s výnimkou žiadateľa podľa § 2 ods. 1 písm. c) a l) výnosu |
5. * | doklad preukazujúci oprávnenie prevádzkovať živnosť alebo iný doklad preukazujúci oprávnenie podnikať, ak je žiadateľom fyzická osoba - podnikateľ^1) |
6. * | výpis z registra trestov nie starší ako tri mesiace ak je žiadateľom fyzická osoba – nepodnikatel |
7. | doklad o zriadení účtu žiadateľa v banke alebo pobočke zahraničnej banky               (t.j. zmluva o zriadení účtu alebo potvrdenie banky o vedení účtu, ktorého názov musí byť v súlade s názvom žiadateľa), s výnimkou žiadateľa, ktorým je vyšší územný celok alebo obec. Zriadenie samostatného účtu nie je podmienkou. |
8. | potvrdenie príslušného konkurzného súdu o tom, že žiadateľ nie je  ku dňu predloženia žiadosti v konkurze alebo v reštrukturalizácii |
9. | potvrdenie správcu dane o tom, že správca dane neeviduje voči žiadateľovi nedoplatky voči štátnemu rozpočtu, s výnimkou správcu dane, ktorým je obec |
10. | potvrdenie Sociálnej poisťovne o tom, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky na poistnom na sociálne poistenie a na príspevkoch na starobné dôchodkové sporenie po lehote splatnosti nie staršie ako tri mesiace |
11. | potvrdenie zdravotných poisťovní o tom, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky na poistnom na povinné verejné zdravotné poistenie po lehote splatnosti nie staršie ako tri mediace |
12. | potvrdenie príslušného inšpektorátu práce o tom, že žiadateľ neporušil zákaz nelegálneho zamestnávania nie staršie ako tri mesiace, ak je žiadateľom právnická osoba, fyzická osoba - podnikateľ alebo združenie podnikateľov ^2) |
13. ** | vyhlásenie o spolufinancovaní projektu |
14. ** | vyhlásenie žiadateľa o tom, že má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom |
15. ** | vyhlásenie žiadateľa o tom, že ku dňu predloženia žiadosti nie je v likvidácii                a nie je voči nemu vedené exekučné konanie, s výnimkou žiadateľa podľa § 2 ods. 1 písm. c) a d) ^3) |
16. ** | vyhlásenie žiadateľa o tom, že poskytuje/poskytne súčinnosť v štátnom štatistickom zisťovaní v oblasti kultúry podľa osobitného predpisu ^4) |
17 ** | vyhlásenie žiadateľa o tom, že má vysporiadané ostatné finančné vzťahy so štátnym rozpočtom |
18. ** | vyhlásenie žiadateľa o tom, že nemá nedoplatky voči rozpočtom obcí |
19. | doklad o vlastníctve nehnuteľnosti, ak je predmetom financovania nehnuteľnosť |
^1) § 10 ods. 2 zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov.
^2)  Podľa § 6 ods. 3 písm. o) zákona č. 95/2000 Z. z. o inšpekcii práce a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov vydáva príslušný inšpektorát práce na účely poskytnutia štátnej pomoci potvrdenie o tom, že ku dňu požiadania nebolo zistené porušenie zákazu nelegálneho zamestnávania podľa § 3 ods.2 v nadväznosti na § 2 ods. 2, 3, 4, 5 zákona  č. 82/2005 Z. z. o nelegálnej práci a nelegálnom zamestnávaní, ktorý nadobudol účinnosť 1. 4. 2005.
^3)  Napríklad zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 233/1995 Z. z. o súdnych exekútoroch a exekučnej činnosti	a o zmene a doplnení ďalších zákonov v znení neskorších predpisov.
^4)  Zákon č. 540/2001 Z. z. o štátnej štatistike v znení zákona č. 215/2004 Z. z.
* 		Z dokumentov pod poradovými číslami 4., 5. a 6. predkladá žiadateľ len jeden, ktorý zodpovedá právnej forme žiadateľa.
** 	Vyhlásenia môžu byť jedným dokumentom.

Odtlačok pečiatky žiadateľa | Podpis štatutárneho orgánu

V ......................................... dňa...........................

Ostatné doplňujúce náležitosti žiadosti
Podprogram 2.2 – múzeá a galérie
 (žiadateľ vyplní tabuľku)

Prehľad o príspevkoch a dotáciách pridelených žiadateľovi z Grantového systému MK SR za posledné tri roky. V prípade, že žiadateľ tieto informácie nemá k dispozícií, explicitne túto skutočnosť uvedie.

Rok | Grantový program č. | Názov projektu | Príspevok z grantového systému MK SR | Celkový rozpočet projektu | Požadovaná dotácia | Spolufinancovanie v %
2008 | | | | | |
2007 | | | | | |
2006 | | | | | |
Spolu: | | | | X

Odtlačok pečiatky žiadateľa | Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa

Kontrolný list ostatných doplňujúcich náležitostí žiadosti
Podprogram 2.2 – múzeá a galérie

Pozn.: Zakrúžkujte poradové čísla len tých dokumentov, ktoré na MK SR predkladáte.
Poradové číslo | Názov prílohy | Poznámka
1. | Podrobná charakteristika projektu (v prípade projektov na reštaurovanie zbierkových predmetov aj podrobný rozpočet pre jednotlivé diela, vrátane fotodokumentácie; informácie o náklade a formáte pri projektoch, ktorých výstupom je napr. katalóg, publikácia, časopis) |
2. | Prehľad o príspevkoch a dotáciách pridelených žiadateľovi z  Grantového systému MK SR za posledné tri roky (viď tabuľka vo formulári) – samostatná príloha |

3.

Kópia registračnej listiny múzea alebo galérie (podľa Zákona č. 115/1998 Z. z. o múzeách a galériách a o ochrane predmetov múzejnej hodnoty a galerijnej hodnoty v znení neskorších predpisov) 
– samostatná príloha

4. | Kópia štatistického výkazu KULT 6-01 o galérii, resp. KULT 9-01 o múzeu za rok 2007 – samostatná príloha |
5. | Kópia osvedčenia na špecializáciu reštaurovania (podľa Zákona                 č. 200/1994 Z. z. o Komore reštaurátorov a o výkone reštaurátorskej činnosti jej členov) – samostatná príloha |

Odtlačok pečiatky žiadateľa | Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa

V ............................................................ dňa .......................................................