Author: janska
Last saved by: jamno

Formulár programu

Dátum doručenia žiadosti:
(miesto pre úradný záznam)

Žiadosť o poskytnutie dotácie na podporu projektu v roku 2010
Názov projektu:
Program (číselné označenie): | 5
Gestor programu (uvádza sa názov príslušnej sekcie ministerstva): |
Podprogram (číselné označenie): |

Meno a priezvisko alebo názov
žiadateľa:

Adresa trvalého pobytu, sídla alebo miesta podnikania žiadateľa
(ulica, číslo, PSČ, obec, okres, kraj):

Právna forma žiadateľa: |

IČO žiadateľa
(právnické osoby, fyzické osoby - podnikatelia):

Číslo registrácie žiadateľa:* |
Štatutárny orgán žiadateľa (meno a priezvisko, funkcia): |

Kontaktná osoba (meno, priezvisko
číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa):

Bankové spojenie
(číslo účtu, názov banky alebo pobočky zahraničnej banky, kód - numerický, swiftový):

Celkový rozpočet projektu: | v eurách:

Spolufinancovanie celkom:
iné zdroje: 
z toho - vlastné zdroje :

v eurách:

v %:

| v eurách:
| v eurách:
Požadovaná dotácia : | v eurách:

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné. Súhlasím so spracovaním osobných údajov v informačnom systéme a ich zverejnením na účely poskytovania dotácií.

V ......................................... dňa .............................................

Odtlačok pečiatky žiadateľa | Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa

* Vzťahuje sa na žiadateľa, ktorý sa zapisuje do obchodného registra alebo obdobného registra.

Popis projektu
Názov projektu:
Termín realizácie: |
Miesto realizácie/lokalita: |

Zámery, ciele a výsledky
projektu
(stručná charakteristika,
časový a vecný
harmonogram, účel, prínos):

Cieľové skupiny
(komu je projekt určený):

Odborný garant projektu
(meno, priezvisko, titul):

Kontaktná osoba (meno, priezvisko, číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa): |
Celkový rozpočet projektu : | v eurách:
Požadovaná dotácia : | v eurách:

V ......................................... dňa .............................................

Odtlačok pečiatky žiadateľa | Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa

Celkový rozpočet projektu
Názov projektu:
I. | Náklady (výdavky):* | Celkový rozpočet | Požadovaná dotácia
| | v eurách: | v eurách:
| I. spolu: | |
II. | Výnosy (príjmy):* | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| II. spolu: | | x
III. | Iné zdroje krytia:* | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| | | x
| III. spolu | | x
Rozdiel I. – (II. + III.) | | x

V ......................................... dňa .............................................

Odtlačok pečiatky žiadateľa | Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa

* V časti I. sa uvádzajú  všetky predpokladané náklady (výdavky) projektu, v časti II. a III. sa uvádzajú všetky predpokladané výnosy 
   (príjmy) a iné  zdroje financovania.

Vyhlásenie

Podpísaný(á)štatutárny(a) zástupca(kyňa)..................................................................................
žiadateľa (meno žiadateľa/názov subjektu) .................................................................................................
ktorým je (právna forma)....................................................................................................................
so sídlom/adresou trvalého pobytu..............................................................................................
požadujúci dotáciu na projekt (názov projektu) ..................................................................................

vyhlasujem, že žiadateľ

1.	má na financovanie účelu, na ktorý je požadovaná dotácia, zabezpečené krytie nákladov z iných zdrojov najmenej vo výške 5 % z celkového rozpočtu projektu,
2.	voči nemu nie je vedené exekučné konanie a nie je v likvidácii (s výnimkou žiadateľa § 2 ods. 1 písm. c) a d) výnosu),
3.	má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom,
4.	má vysporiadané ostatné finančné vzťahy so štátnym rozpočtom, 
5.	nemá nedoplatky voči rozpočtom obcí,
6.	poskytuje/poskytne súčinnosť v štátnom štatistickom zisťovaní v oblasti kultúry podľa osobitného predpisu.
7.	uviedol v žiadosti o poskytnutie dotácie a v prílohách k žiadosti pravdivé, presné a úplné údaje. 

Súčasne vyhlasujem, že žiadateľ sa neuchádza paralelne o dotáciu na obsahovo identický projekt v iných programoch resp. podprogramoch grantového systému MKCR SR.

V .................................... dňa ....................

..............................................................                       ................................................................
          (odtlačok pečiatky žiadateľa)                                  (podpis štatutárneho zástupcu)

Kontrolný list povinných náležitostí žiadosti
o poskytnutie dotácie z Grantového systému Ministerstva kultúry a cestovného ruchu SR

Poradové číslo

Názov dokumentu 
(povinnej náležitosti žiadosti)

Predkladám

1. | žiadosť o poskytnutie dotácie (príloha č. 1 výnosu) |
2. | popis projektu (príloha č. 2 výnosu) |
3. | celkový rozpočet projektu (príloha č. 3 výnosu) |
4. * | doklad o právnej subjektivite alebo doklad preukazujúceho vznik právnickej osoby, s výnimkou žiadateľa podľa § 2 ods. 1 písm. c) a l) výnosu (kópia) |
5. * | doklad preukazujúci oprávnenie prevádzkovať živnosť alebo iný doklad preukazujúci oprávnenie podnikať, ak je žiadateľom fyzická osoba - podnikateľ^1) (aktuálny výpis z registra) |
6. * | výpis z registra trestov nie starší ako tri mesiace ak je žiadateľom fyzická osoba – nepodnikateľ (originál resp. overená kópia) |
7. | doklad potvrdzujúci oprávnenie štatutárneho zástupcu konať v mene žiadateľa (napr.: menovací dekrét, zápisnica z Valného zhromaždenia a pod. kópia) |
8. | doklad o zriadení účtu žiadateľa v banke alebo pobočke zahraničnej banky               (t.j. zmluva o zriadení účtu alebo potvrdenie banky o vedení účtu, ktorého názov musí byť v súlade s názvom žiadateľa), s výnimkou žiadateľa, ktorým je vyšší územný celok alebo obec. Zriadenie samostatného účtu nie je podmienkou. Výpis z účtu nie je dostačujúci. (kópia) |
9. | potvrdenie príslušného konkurzného súdu o tom, že žiadateľ nie je  ku dňu predloženia žiadosti v konkurze alebo v reštrukturalizácii. Potvrdenie vydáva Okresný súd v sídle kraja.  (originál resp. overená kópia) |
10. | potvrdenie správcu dane o tom, že správca dane neeviduje voči žiadateľovi nedoplatky voči štátnemu rozpočtu, s výnimkou správcu dane, ktorým je obec(originál resp. overená kópia) |
11. | potvrdenie Sociálnej poisťovne o tom, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky na poistnom na sociálne poistenie a na príspevkoch na starobné dôchodkové sporenie po lehote splatnosti nie staršie ako tri mesiace (originál resp. overená kópia) |
12. | potvrdenia zdravotných poisťovní o tom, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky na poistnom na povinné verejné zdravotné poistenie po lehote splatnosti nie staršie ako tri mesiace (originál resp. overená kópia) |
13. | potvrdenie príslušného inšpektorátu práce o tom, že žiadateľ neporušil zákaz nelegálneho zamestnávania nie staršie ako tri mesiace, ak je žiadateľom právnická osoba, fyzická osoba - podnikateľ alebo združenie podnikateľov ^2)  (originál resp. overená kópia) |
14. ** | vyhlásenie o spolufinancovaní projektu |
15. ** | vyhlásenie žiadateľa o tom, že má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom |
16. ** | vyhlásenie žiadateľa o tom, že ku dňu predloženia žiadosti nie je v likvidácii                a nie je voči nemu vedené exekučné konanie, s výnimkou žiadateľa podľa § 2 ods. 1 písm. c) a d) ^3) |
17. ** | vyhlásenie žiadateľa o tom, že poskytuje/poskytne súčinnosť v štátnom štatistickom zisťovaní v oblasti kultúry podľa osobitného predpisu ^4) |
18 ** | vyhlásenie žiadateľa o tom, že má vysporiadané ostatné finančné vzťahy so štátnym rozpočtom |
19. ** | vyhlásenie žiadateľa o tom, že nemá nedoplatky voči rozpočtom obcí |
20. | doklad o vlastníctve nehnuteľnosti, ak je predmetom financovania nehnuteľnosť |
^1) § 10 ods. 2 zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov.
^2)  Podľa § 7 ods. 3 písm. n) zákona č. 125/2006 Z. z. o inšpekcii práce a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov vydáva príslušný inšpektorát práce na účely poskytnutia štátnej pomoci potvrdenie o tom, že ku dňu požiadania nebolo zistené porušenie zákazu nelegálneho zamestnávania podľa § 3 ods.2 v nadväznosti na § 2 ods. 2, 3, 4, 5 zákona  č. 82/2005 Z. z. o nelegálnej práci a nelegálnom zamestnávaní v znení neskorších predpisov.
^3)  Napríklad zákon NR SR č. 233/1995 Z. z. o súdnych exekútoroch a exekučnej činnosti (Exekučný poriadok) a o zmene a doplnení ďalších zákonov v znení neskorších predpisov.
^4)  Zákon č. 540/2001 Z. z. o štátnej štatistike v znení zákona č. 215/2004 Z. z.
* 		Z dokumentov pod poradovými číslami 4., 5. a 6. predkladá žiadateľ len jeden, ktorý zodpovedá právnej forme žiadateľa.
** 	Vyhlásenia môžu byť jedným dokumentom.

Odtlačok pečiatky žiadateľa | Podpis štatutárneho orgánu

V ......................................... dňa...........................

Príloha A
Podrobná charakteristika projektu 

1)	Podrobný popis projektu. (Uveďte históriu prípravy projektu, konkrétne miesto/miesta realizácie, charakteristiku a program podujatia, resp. libreto projektu. Ďalej uveďte mená realizátorov, partnerov, účinkujúcich a ďalších účastníkov projektu, príp. ďalšie doplňujúce informácie podľa typu projektu.)

 

2)	Zámery a ciele projektu. (Uveďte Vašu motiváciu a hlavné ciele v súvislosti s prípravou projektu, ako aj očakávanú efektivitu projektu.)

 

3)	Cieľové skupiny (Uveďte, komu je projekt určený.)

4)	Časový plán realizácie projektu (Uveďte časový harmonogram a špecifikujte, či ide o jednorazový, cyklický alebo viacročný projekt. Upozornenie: Dotáciu je možné použiť len na aktivity alebo ich časti realizované v príslušnom rozpočtovom roku).

5) Stratégia financovania projektu. (Uveďte ďalšie zdroje financovania projektu, resp. ďalšie inštitúcie a fondy, v ktorých sa takisto uchádzate o dotáciu na realizáciu projektu. Upresnite formu záväzku, prípadne priložte kópie akceptačných listov, zmlúv, resp. dohôd o finančnej alebo organizačnej účasti na projekte. Uveďte predpokladané výnosy z projektu.)

6) Plán propagácie projektu. (Uveďte, akým spôsobom bude zabezpečená propagácia podujatia, distribúcia tlačovín a pod.)

Príloha B 

Informácia o žiadateľovi. Profesijný životopis alebo súpis aktivít žiadateľa v oblasti kultúry a umenia za posledných 12 mesiacov (Informáciu je možné doplniť relevantnými odporúčaniami, kritikami, a pod.)

Príloha C

Prehľad všetkých dotácií z Ministerstva kultúry a cestovného ruchu SR za posledné tri roky (2007 – 2009).

Rok | Grantový program č. | Názov projektu | Príspevok z grantového systému MKCR SR | Celkový rozpočet projektu | Požadovaná dotácia
Spolu: | | |

Kontrolný list doplňujúcich náležitostí žiadosti
v zmysle výnosu Ministerstva kultúry Slovenskej republiky z ....2009, č. MK-2900/2009-10/4655, ktorým sa mení a dopĺňa výnos Ministerstva kultúry Slovenskej republiky z 26. augusta 2008, č. MK-3026/2008-10/11619 o poskytovaní dotácií v pôsobnosti Ministerstva kultúry Slovenskej republiky v znení výnosu Ministerstva kultúry Slovenskej republiky z 28. novembra 2008,                             č. MK-3925/2008-10/15583. 

Poradové číslo | Názov prílohy | Poznámka
1. | podrobná charakteristika a harmonogram projektu (príloha A) |
2. | oficiálne potvrdenie zahraničného partnera o spoluúčasti na projekte (napr. pozvanie, akceptácia prihlášky, dohoda o spolupráci, oficiálny list potvrdzujúci spoluúčasť na projekte a pod.), alebo kópiu platnej grantovej zmluvy s Európskou komisiou (platí pre úspešné projekty programu Kultúra), alebo kópiu oznámenia o pridelení grantu z iných medzinárodných zdrojov  (platí pre projekty podporené z iných medzinárodných zdrojov) |
3. | informácia o žiadateľovi (príloha B) |
4. | prehľad všetkých dotácií za posledné tri roky (príloha C) |

Odtlačok pečiatky žiadateľa | Podpis štatutárneho orgánu

V ............................................................ dňa .......................................................

Len pre úradné záznamy (nevypĺňať):

Úplnosť overil 
(meno a priezvisko)

Dátum

Podpis

Príloha D
Správa o realizácii projektu.

Žiadateľ: 
Podprogram:
Číslo zmluvy:
Požadovaná dotácia v Sk:
Poskytnutá dotácia v Sk:

1. Termín realizácie projektu.

	
2. Prehľad  a stručný popis uskutočnených aktivít v chronologickom slede.

3. Mená realizátorov projektu, účinkujúcich, príp. ďalších osôb podieľajúcich sa na projekte.

4. Informácia o splnení cieľa a zhodnotenie prínosu projektu. (Stručne zhodnoťte úspešnosť realizovaných aktivít a splnenie stanovených cieľov, uveďte relevantné informácie o význame podujatia a vysvetlite prípadné zmeny oproti pôvodnému plánu.)

5. Propagácia projektu. (Uveďte, akým spôsobom bola zabezpečená propagácia podujatia, či bolo súčasťou projektu vydanie propagačných, resp. iných sprievodných materiálov. Uveďte, či bola zverejnená informácia o finančnej podpore projektu z grantového systému Ministerstva kultúry a cestovného ruchu Slovenskej republiky. Materiály  v tlačenej podobe, resp. na zvukovom  alebo zvukovoobrazovom nosiči priložte v 1 exemplári.)

6. Informácia o diváckej, odbornej a mediálnej odozve. (Uveďte informácie o návštevnosti podujatia, ohlasoch a hodnoteniach, príp. odkazy na internetové stránky a iné zdroje potvrdzujúce realizáciu projektu.

7. Zhodnotenie spolupráce so zahraničným partnerom. (Uveďte meno zahraničného partnera alebo názov partnerskej inštitúcie. Zhodnoťte Vašu spoluprácu, príp. predpoklady na jej ďalšie pokračovanie.)

8. Osobné komentáre a postrehy.